[이슈밸리=박지영 기자] 소비자가 암으로 진단 받아도 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암 보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 드러났다.
한국소비자원은 최근 3년간(2018~2020년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등 ‘암 보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 집계됐다고 밝혔다.
암 보험금 지급 피해구제 신청 398건 중 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다.
암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했으며 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다.
소비자와 보험사 간 ‘신경내분비종양’ 관련 암 보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자 불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결했으나 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암 보험금을 과소 지급하고 있다.
최근 세계보건기구(WHO)가 5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고 8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정(올해부터 시행)돼 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급해야 한다.
또 갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반 암이 아닌 소액 암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다.
반면 ‘갑상선 전이암’은 소액 암이 아닌 일반 암으로 분류돼 있어도 보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반 암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.
한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, 보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.
